건강보험공단 보은지사에 따르면 지난 1일부터 건강보험 가입자가 요양기관을 이용하고서 지불하는 건강보험 적용 본인부담액이 6개월간 300만원에 이르면 본인이 더 이상 부담하지 않고 국민건강보험공단이 초과금액 전액을 부담하게 된다.
건강보험적용 진료비에는 입원진료비 외에 외래진료비 및 약제비가 포함되며 비급여 항목은 제외된다.
30일간 본인부담액이 120만원 초과시 초과금액의 50%를 보상하는 현행 보상제를 그대로 유지하면서 상한제를 새로 도입함에 따라 보상제와 상한제는 별개의 제도로 운영하게 된다.
따라서 상한제의 혜택을 받은 만성·중증환자가 보상제의 요건에 해당하는 경우에는 보상금도 받을 수 있어 짧은 기간 동안에 집중적으로 많은 진료비를 부담하는 고액·중증 환자에 대한 진료비 부담은 더 완화될 것으로 기대된다.
본인부담액상한제 적용 제외대상은 건강보험적용 상병에 한해 적용되며 MRI, 특진료, 상급병실료 차액, 식대 등 비급여 항목은 제외된다.
또한 보험료 체납 후 진료, 사위 기타 부당한 방법 또는 고의 중대한 과실에 의한 진료, 업무상 부상 진료, 제3자 가해행위로 인한 진료, 희귀·난치성 질환으로 국고지원을 받는 상병, 요양기관의 착오·중복 청구분 등은 본인부담액 상한제 적용에서 제외된다.
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